Chemioterapia chłoniaków nieziarniczych

Chemioterapia jest metodą leczenia większości odmian chłoniaków nieziarniczych, polegającą  na niszczeniu komórek nowotworowych za pomocą leków cytostatycznych. Leki można podawać w postaci kroplówki (dożylnie) lub tabletek. W obu przypadkach leki przeciwnowotworowe przenoszone są przez krew do komórek nowotworowych zlokalizowanych w dowolnych obszarach organizmu.

Chemioterapię podaje się na ogół w trybie ambulatoryjnym; czasami tylko jeden lek przeciwnowotworowy, na ogół jednak w ciągu jednego dnia podaje się kombinacje dwóch leków lub więcej. Po zakończeniu cyklu chemioterapii następuje kilkumiesięczna przerwa, podczas której organizm regeneruje się i uwalnia od skutków ubocznych chemii. Po tym następuje kolejny cykl chemioterapii.
Schemat chemioterapii trwa zazwyczaj kilka miesięcy. W tym okresie będą Państwo poddawani regularnym badaniom kontrolnym w szpitalu.

Chemioterapia w leczeniu chłoniaków łagodnych

W leczeniu chłoniaków łagodnych stosuje się szereg schematów chemioterapeutycznych, takich jak:
• CVP
• CHOP
• Chlorambucil
• Fludarabina
• Bendamustina
Jako uzupełnienie chemioterapii w wielu odmianach chłoniaków nieziarniczych stosuje się również przeciwciało monoklonalne o nazwie rytuksymab (Mabthera). Jeśli chemioterapię podaje się w skojarzeniu z rytuksymabem, do nazwy schematu chemioterapeutycznego dodajemy literę R, np. R-CHOP, R-CVP.

Chemioterapia w leczeniu chłoniaków agresywnych

Najczęściej stosowanym schematem chemioterapeutycznym w leczeniu chłoniaków agresywnych jest kombinacja leków o nazwie CHOP. Pacjentom z agresywną postacią chłoniaka B-komórkowego zazwyczaj równocześnie podaje się przeciwciało monoklonalne o nazwie rytuksymab. Schemat taki nazywamy R-CHOP.

Chemioterapia dożylna

Leki można podawać dożylnie, wówczas pacjentowi trzeba wprowadzić do żyły rurkę. Można to zrobić na jeden z wymienionych niżej sposobów:
• przez wenflon – drobną plastikową rurkę umieszczaną w żyle zazwyczaj na grzbiecie dłoni. 
• przez wkłucie obwodowe (drobna plastikowa rurka wprowadzana do żyły w pobliżu zgięcia łokciowego prowadząca do dużej żyły w klatce piersiowej)
• przez wkłucie centralne - długa wąska rurka umieszczana w żyle w okolicy obojczyka 

• przez port naczyniowy - podskórny, trwały dostęp do żyły w klatce piersiowej.

 tl_files/Dla_pacjentow/Macmillan/Chloniaki nieziarnicze/chemioterapia podawana przez wenflon.jpg

Rysunek. Chemioterapia podawana przez wenflon

Podawanie chemioterapii przez wenflon wymaga zakładania nowego wenflonu bezpośrednio przed każdym zabiegiem i wyjmowana go przed wyjściem pacjenta do domu.
Wkłucia centralne, obwodowe lub porty naczyniowe zakłada się tylko jeden raz i służą one do zakończenia leczenia.

 tl_files/Dla_pacjentow/Macmillan/Chloniaki nieziarnicze/wklucie obwodowe_chemioterapia1.jpg

Rysunek. Wkłucie obwodowe

Wkłucie obwodowe zakłada się zazwyczaj w klinice, w znieczuleniu miejscowym.

 tl_files/Dla_pacjentow/Macmillan/Chloniaki nieziarnicze/wklucie centralne_chemioterapia1.jpg

Rysunek. Wkłucie centralne

Wkłucie centralne można założyć w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.
Pielęgniarki objaśnią Państwu jak dbać o wkłucie centralne, obwodowe lub port naczyniowy.

Chemioterapia podawana do płynu rdzeniowego – chemioterapia dooponowa

W niektórych odmianach agresywnych chłoniaków nieziarniczych, jak również w przypadkach chłoniaka zlokalizowanego w miejscach takich jak np. jądra, ryzyko przedostania się komórek nowotworowych do mózgu jest większe. Wówczas stosuje się dodatkowe leczenie, tzw. leczenie profilaktyczne.
Jednym ze sposobów zapobiegania rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych do mózgu jest podawanie chemioterapii bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego; tzw. chemioterapia dooponowa. Przypomina to zabieg punkcji lędźwiowej, z tym, że przed wyciągnięciem igły lekarz wprowadza niewielką ilość roztworu leku przeciwnowotworowego do płynu mózgowo-rdzeniowego.
Najczęściej stosowanym lekiem tego typu jest metotreksat. Chemioterapię dooponową stosuje się również w leczeniu chłoniaków, które już rozprzestrzeniły się do mózgu.
Na ogół chemioterapię dooponową podaje się trybie ambulatoryjnym, czasami jednak konieczne jest spędzenie nocy w szpitalu.
W  przebiegu leczenia chłoniaków lub w celu zapobiegania rozprzestrzenieniu się komórek chłoniaka do mózgu można również podawać wysokie dawki metotreksatu dożylnie, a wtedy chemioterapia dooponowa nie jest potrzebna.

Skutki uboczne chemioterapii

Chemioterapia może wywoływać skutki uboczne, jednocześnie jednak pomaga łagodzić objawy chłoniaka, a tym samym poprawia samopoczucie.
Nie wszystkie leki przeciwnowotworowe powodują te same efekty uboczne. Jeśli w przebiegu leczenia stosuje się tylko jeden rodzaj leku, efekty uboczne zazwyczaj bywają łagodne. Jeśli natomiast stosuje się szereg leków, działań niepożądanych może być więcej. Warto jednak pamiętać, że wszystkie działania uboczne można kontrolować stosując odpowiednie środki. Lekarz lub pielęgniarka poinformują Państwa o ewentualnych skutkach ubocznych proponowanego leczenia.

Obniżona odporność na infekcje (neutropenia)

Chemioterapia działa na komórki nowotworowe, jednocześnie jednak powoduje spadek liczby krwinek białych. Deficyt krwinek białych w organizmie nazywamy neutropenią.
Przed rozpoczęciem kolejnego cyklu chemioterapii liczba krwinek białych zazwyczaj wraca do normy (potwierdzają to badania krwi wykonywane przed każdym kolejnym cyklem chemioterapii). Jeżeli liczba krwinek białych jest nadal zbyt niska, kolejny cykl leczenia opóźnia się, a lekarz może zlecić podawanie czynników wzrostu, które stymulują produkcję krwinek białych.
Przy zbyt niskiej liczbie krwinek białych, łatwiej o infekcję. Przed infekcjami można chronić się przestrzegając następujących zaleceń:
 spożywać wyłącznie świeżo przyrządzone potrawy
 myć ręce po wyjściu z toalety i przed przygotowaniem oraz spożywaniem posiłku
 unikać kontaktu z osobami przeziębionymi, chorymi na grypę; omijać miejsca zatłoczone.
Przy zbyt niskiej liczbie krwinek białych każde zakażenie obarczone jest wysokim ryzykiem pogorszenia samopoczucia w bardzo krótkim czasie. Należy wówczas natychmiast zgłosić się do lekarza lub szpitala. W szczególności odnosi się to do sytuacji, gdy:
• temperatura przekroczy 38°C
• nagle poczujecie się Państwo źle pomimo, iż temperatura jest w normie.

Krwawienie i siniaczenie

Chemioterapia powoduje chwilowe obniżenie liczby wytwarzanych w organizmie płytek krwi i wpływa na zdolność krzepnięcia krwi. Obserwujemy wówczas tendencję do powstawania siniaków, krwawień z nosa oraz intensywniejszego krwawienia z niewielkich skaleczeń. Czasami na skórze pojawiają się niewielkie, fioletowo-czerwone wybroczyny.
Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem lub udać do szpitala. Być może konieczne będzie przetoczenie płytek. 

Niedokrwistość

W trakcie chemioterapii czasami występuje niedokrwistość, tzn. spadek liczby krwinek czerwonych (niska hemoglobina). O niedokrwistości świadczą objawy takie jak: osłabienie, apatia, męczliwość, duszność wysiłkowa podczas wykonywania zwyczajnych czynności, takich jak spacer czy wchodzenie po schodach. Dla zwiększenia liczby krwinek czerwonych wskazane jest niekiedy przetoczenie krwi.

Mdłości/wymioty

Lekarz przepisze leki przeciwwymiotne, które zapobiegają mdłościom i wymiotom lub łagodzą ich skutki. Środki te są na ogół skuteczne, ale jeśli nie pomagają, problem należy zgłosić lekarzowi, który przepisze leki bardziej skuteczne.

Zmęczenie

Zmęczenie może stopniowo narastać w trakcie leczenia. Warto wtedy prosić kogoś z rodziny lub przyjaciół o pomoc w czynnościach takich jak robienie zakupów czy sprzątanie. Warto również przeplatać chwile odpoczynku umiarkowaną aktywnością fizyczną.

Utrata włosów

Niektóre leki przeciwnowotworowe stosowane w przebiegu leczenia chłoniaków powodują wypadanie włosów. Chlorambucil w postaci kapsułek zazwyczaj nie powoduje wypadania włosów, ale w następstwie podawania CVP często obserwuje się ich przerzedzenie. Schemat CHOP najczęściej powoduje całkowitą utratę włosów.
Jeśli w wyniku podawania chemioterapii następuje utrata włosów, na ogół odrastają one w ciągu 3-6 miesięcy od zakończenia leczenia. Lekarz lub pielęgniarka powiedzą, czy leki które zostały Państwu przepisane, mogą powodować utratę włosów.
Osoby, które utraciły włosy często decydują się na perukę, kapelusz lub chustkę. Niektóre rodzaje peruk są częściowo refundowane przez NFZ.

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej

Niektóre leki przeciwnowotworowe wywołują opryszczkowe zapalenie jamy ustnej lub wrzody. Trudno temu zapobiec, lecz można przestrzegać higieny jamy ustnej (nie zapominając o protezach zębowych). Wskazane jest stosowanie miękkiej szczoteczki do mycia zębów oraz unikanie płynów do higieny jamy ustnej zawierających alkohol (podrażnia śluzówkę).
Przy opryszczkowym zapaleniu jamy ustnej jedzenie może być kłopotliwe. Nie powinno jadać się potraw bardzo pikantnych, słonych oraz chrupkich. Łatwiej spożywać potrawy o konsystencji miękkiej i wilgotnej.
O pojawieniu się opryszczkowego zapalenia jamy ustnej w trakcie chemioterapii należy informować lekarza lub pielęgniarkę, którzy zbadają stan jamy ustnej i przepiszą odpowiednie środki. 

Zaburzenia smaku

Niektóre leki stosowane w chemioterapii, takie jak np. cyklofosfamid, doksorubicyna, czy winkrystyna powodują zaburzenia smaku. Niektóre potrawy mogą mieć zupełnie inny smak niż zwykle, lub smakować wręcz nieprzyjemnie. Zjawisko to ma charakter przejściowy i poczucie smaku wraca do normy w ciągu kilku tygodni od zakończenia chemioterapii.

Zaparcia

W trakcie chemioterapii może pojawić się problem zaparć, spowodowany stosowaniem niektórych leków (np. winkrystyna) oraz leków przeciwwymiotnych, podawanych razem z cytostatykami. Należy pić dużo płynów, spożywać pokarmy bogate w błonnik oraz uprawiać mało forsowne ćwiczenia fizyczne. Przy bardzo dokuczliwych objawach należy zgłosić się do lekarza, który przepisze odpowiednie środki przeczyszczające.

Drętwienie lub mrowienie w dłoniach i stopach (neuropatia obwodowa)
Jest to efekt oddziaływania niektórych leków stosowanych w chemioterapii chłoniaków nieziarniczych (zwłaszcza leku o nazwie winkrystyna). Jest to zjawisko zwane neuropatią obwodową. Być może stwierdzicie Państwo problemy z wykonywaniem drobnych czynności takich jak zapinanie małych guzików. O takich objawach należy natychmiast informować lekarza. Neuropatia obwodowa może utrzymywać się przez kilka miesięcy od zakończenia leczenia, po czym wszystko stopniowo wraca do normy.

Ryzyko zakrzepów krwi

Nowotwór zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepów krwi (zakrzepicy), a chemioterapia dodatkowo potęguje to ryzyko. Zakrzepica może wywoływać objawy takie jak ból, zaczerwienienie i obrzęk kończyn dolnych lub duszności i ból w klatce piersiowej. Jest to zjawisko niebezpieczne, dlatego należy natychmiast informować lekarza o wystąpieniu któregokolwiek z tych objawów. Otrzymacie Państwo leki przeciwkrzepliwe, rozrzedzające krew. Lekarz lub pielęgniarka udzielą Państwu dodatkowych  informacji.

Antykoncepcja

Podczas chemioterapii planowanie ojcostwa lub ciąży nie jest wskazane, ponieważ leki cytostatyczne mogą powodować uszkodzenia płodu. W związku z tym zaleca się stosowanie wysoce skutecznych metod antykoncepcyjnych, zarówno w czasie przyjmowania leków cytostatycznych, jak i przez kilka miesięcy od zakończenia leczenia. Warto przedyskutować ten temat z lekarzem lub pielęgniarką.
Jeśli decydujecie się Państwo na kontakt płciowy przed upływem 48 godzin od przyjęcia dawki chemioterapii, należy zastosować prezerwatywę. Pozwala to zabezpieczyć partnera przed przeniknięciem niewielkich ilości leków cytostatycznych, które mogą być obecne w nasieniu lub wydzielinie z pochwy.

Bezpłodność

Po leczeniu lekami cytostatycznymi wielu parom udało się doczekać zdrowych dzieci. Niestety, wiele schematów chemioterapeutycznych może powodować stałą bezpłodność. Przed rozpoczęciem leczenia porozmawia z Państwem lekarz lub pielęgniarka. Jeśli jesteście Państwo w związku, warto zgłosić się do lekarza z partnerem i wspólnie omówić wątpliwości i obawy. Pomocna może okazać się lista pytań oraz wątpliwości; pomoże upewnić się, że mają Państwo dostateczną wiedzę na temat wpływu leczenia na płodność.
Mężczyźni – może nastąpić zatrzymanie produkcji nasienia, nawet przy zachowanej zdolności do ejakulacji i orgazmu. W pewnych sytuacjach można pobrać nasienie przed rozpoczęciem leczenia i przechować. Więcej na ten temat dowiecie się Państwo od lekarza lub pielęgniarki.
Kobiety – u większości kobiet podczas chemioterapii cykl menstruacyjny ustaje lub przebiega nieregularnie. Po zakończeniu leczenia, miesiączkowanie może wrócić do normy, dlatego nie należy przerywać antykoncepcji ani w trakcie leczenia, ani po jego zakończeniu. Im bliżej naturalnej menopauzy, tym większe prawdopodobieństwo całkowitego zaniku miesiączkowania. 
Kobietom, u których miesiączkowanie zanikło, można podawać hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Nie przywraca to płodności, ale łagodzi objawy menopauzy.
Istnieje możliwość przechowania zapłodnionych komórek jajowych, które można w przyszłości umieścić w macicy. Warto rozważyć taką możliwość, zwłaszcza jeśli planuje się leczenie cytostatykami, które mogą powodować stałą bezpłodność. W takim przypadku leczenie będzie opóźnione o kilka tygodni, ponieważ komórki jajowe trzeba pobrać. O ewentualnym ryzyku związanym z opóźnieniem leczenia poinformuje Państwa lekarz. 
Czasami można także zamrozić niezapłodnione komórki jajowe, które będą zapłodnione później i umieszczone w macicy w dogodnym momencie. Jest to jednak metoda znacznie mniej skuteczna i nie dla wszystkich dostępna.
Trwają badania nad możliwością pobierania tkanki z jajników do ponownego wszczepienia po zakończeniu chemioterapii.
Przed rozpoczęciem leczenia należy koniecznie odbyć z lekarzem prowadzącym rozmowę na temat ewentualnego wpływu chemioterapii na płodność.


Ostatnia aktualizacja: 04.2012.
Następna planowana aktualizacja: 2014.

 

® Macmillan Cancer Support [2010].
Niniejsza publikacja oparta jest na informacji opublikowanej na stronie www.macmillan.org.uk przez Macmillan Cancer Support, 89 Albert Embankment, London SE1 7UQ, United Kingdom. Macmillan nie ponosi odpowiedzialności za dokładność niniejszego tłumaczenia, ani za kontekst, w jakim treści te się ukazują. Pełną odpowiedzialność za tłumaczenie ponosi Instytut Hematologii i Transfuzjologii, ul. Indiry Gandhi 14, Warszawa, Polska.