Chłoniak w przebiegu HIV

Informacja dotyczy rozpoznania oraz leczenia nowotworu w przebiegu HIV. Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) może zwiększyć ryzyko pojawienia się chłoniaka. Wpływa również na wybór metody leczenia.

Jest to choroba rozrostowa układu limfatycznego, który stanowi część systemu odpornościowego i wspomaga zwalczanie infekcji. W skład układu chłonnego wchodzą szpik kostny, grasica, śledziona oraz węzły chłonne. Węzły chłonne połączone są siecią drobnych naczyń limfatycznych, przez które przepływa chłonka. Tkanka limfatyczna występuje także w innych narządach takich jak skóra, płuca i żołądek.
Limfa jest bezbarwną cieczą krążącą w układzie limfatycznym. Zawiera ona komórki zwane limfocytami. Jest to rodzaj białych krwinek, które wspomagają organizm w jego walce z zakażeniami i chorobami.
Węzły chłonne występują we wszystkich częściach ciała. Limfa, przepływająca przez węzły chłonne, zbiera wszelkie szkodliwe i niewykorzystane przez organizm substancje, takie jak bakterie, wirusy, komórki obumarłe i komórki nowotworowe. W węzłach chłonnych substancje te podlegają filtracji.

 

tl_files/Dla_pacjentow/Macmillan/Szpiczak plazmocytowy - pliki tekstowe/Lymphaticsystem_2010_a - Kopia robocza.gif

Rysunek. Układ limfatyczny.

 

Limfocyty powstają w szpiku kostnym, czyli tam, gdzie powstają wszystkie komórki krwi. Występują dwa zasadnicze rodzaje limfocytów: limfocyty B oraz limfocyty T. Limfocyty B dojrzewają w szpiku kostnym, natomiast limfocyty T dojrzewają w grasicy położonej tuż za mostkiem. Dojrzałe limfocyty – zarówno B jak i T – wspomagają organizm w walce z infekcjami. 

W przypadku chłoniaka następuje niekontrolowany rozrost limfocytów T lub limfocytów B.
Nowotwory układu chłonnego (chłoniaki) dzielą się na dwie główne grupy:
• Ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina)
• Chłoniaki nieziarnicze (chłoniaki Non-Hodgkina)
Pomimo, iż w obu przypadkach mamy do czynienia z chłoniakami, sposoby ich leczenia są różne. 

Chłoniaki w przebiegu HIV

Wirus niedoboru odporności (HIV) atakuje limfocyty T-komórkowe, zwane komórkami CD4, które wspomagają układ limfatyczny w zwalczaniu infekcji. Organizm zakażony HIV jest bardziej podatny na ryzyko wystąpienia ostrych infekcji oraz różnych odmian nowotworu, w tym chłoniaków. Do rozrostu chłoniaka może dojść w każdej chwili, jednak prawdopodobieństwo jego wystąpienia rośnie, gdy maleje liczba komórek CD4.
W ostatnich latach maleje liczba pacjentów zakażonych HIV, u których rozpoznano chłoniaka. Zapewne jest to efekt stosowania nowej, niezwykle efektywnej metody leczenia HIV, czyli tzw. wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (ang. HAART).
Istnieje wiele odmian chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych zależnych od HIV.
Pacjenci zakażeni HIV mają tendencję do zapadania na:

- chłoniaka nieziarniczego z limfocytów B (późne stadium zaawansowania)
- ziarnicę złośliwą czyli postać chłoniaka Hodgkina o mieszanej komórkowości lub ubogiej w limfocyty. 

Zdarza się, że postać chłoniaka nieziarniczego występuje w mózgu, wówczas jest to chłoniak centralnego układu nerwowego (OUN). Chłoniaki u pacjentów zakażonych HIV mają na ogół przebieg bardziej agresywny niż u pacjentów niezakażonych tym wirusem. Badania wykazują jednak, że leczenie metodą HAART pozwala wydłużyć życie pacjentom zakażonym HIV, u których rozpoznano chłoniaka.

Rozpoznanie niektórych odmian chłoniaka u osób zakażonych HIV oznacza, że nastąpiła progresja od stanu zakażenia do nabytego zespołu upośledzenia odporności (AIDS). Do takich odmian chłoniaka należy chłoniak nieziarniczy w póżnym stadium zaawansowania, dlatego nazywany jest chłoniakiem definiującym AIDS. Chociaż u takich pacjentów mamy do czynienia nie z zakażeniem HIV a już z AIDS, to również w tym wypadku metoda HAART (skojarzona terapia antyretrowirusowa) skutecznie wydłuża okres ich przeżycia.

Chłoniak ziarniczy nie jest nowotworem definiującym AIDS.


Przyczyny

Przyczyny występowania większości chłoniaków nie są w pełni poznane. Na niektóre typy chłoniaka bardziej narażone są osoby o obniżonej odporności w następstwie stanów chorobowych takich, jak np. zakażenie HIV. 
W następstwie zakażenia HIV zmniejsza się liczba komórek T, która prowadzi do nadmiernej proliferacji, nadmiernej produkcji komórek B, co z kolei może prowadzić do powstawania chłoniaków nieziarniczych u osób z obniżoną odpornością.
Szereg odmian chłoniaka, które powstają w następstwie zakażenia HIV i obniżonej odporności organizmu, ma ścisłe powiązanie z innymi wirusami, które również zwiększają ryzyko wystąpienia nowotworu. Do wirusów takich należą wirus Epsteina-Barr (wywołujący mononukleozę zakaźną) oraz ludzki herpeswirus typu 8, który często występuje u pacjentów z chłoniakiem powstałym w następstwie zakażenia HIV.

Podobnie jak pozostałe odmiany nowotworu, chłoniaki nie są zakaźne i nie przenoszą się z człowieka na człowieka.


Objawy choroby

Pierwszym objawem bywa zazwyczaj niebolesny obrzęk szyi, pach lub pachwin, spowodowany powiększeniem węzłów chłonnych. Czasem zaatakowana jest większa liczba węzłów. Chłoniak może rozprzestrzeniać się do innych części organizmu, takich jak szpik kostny, wątroba, śledziona, skóra, jądra oraz mózg. U niektórych osób występuje brak łaknienia i osłabienie.

Do objawów zaliczyć można poty nocne, wysoką gorączkę z niewyjaśnionych przyczyn oraz spadek masy ciała. To są tak zwane objawy systemowe (objawy B).

Jeśli chłoniak zlokalizowany jest w mózgu (tzw. chłoniak ośrodkowego układu nerwowego, OUN), pacjenci odczuwają bóle głowy, nudności i wymioty oraz zaburzenia widzenia.
Do innych objawów chłoniaka OUN zaliczyć można drgawki, splątanie, utratę orientacji, zaburzenia zachowania oraz świadomości jak również częściowe porażenie mięśni obejmujące jedną połowę ciała czyli niedowład połowiczy (hemipareza), zaburzenia koordynacji ruchów i równowagi.


Jak rozpoznajemy chłoniaka

Podstawą do rozpoznania chłoniaków jest ocena mikroskopowa pobranego węzła chłonnego. Zabieg pobrania węzła chłonnego jest prosty i można go wykonać zarówno w znieczuleniu miejscowym jak i ogólnym.

Dokładniejsza ocena wymaga wykonania badań dodatkowych takich jak: badanie krwi, badanie obrazowe, punkcja lędźwiowa dla zbadania płynu mózgowo-rdzeniowego (płyn ten chroni mózg i rdzeń kręgowy) oraz badanie próbki szpiku kostnego. Jest to przydatne w wyborze najbardziej korzystnego dla pacjenta sposobu leczenia.


Stopnie zaawansowania chłoniaka nieziarniczego

Stopień zaawansowania mówi o tym, ile grup węzłów chłonnych jest zajętych, jakie jest ich umiejscowienie i czy zmianami objęty jest szpik kostny lub wątroba.

Stopień I
Zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych, zlokalizowanych w jednej części ciała.

Stopień II
Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych, wszystkie po tej samej stronie przepony, (struktura mięśniowa, która zlokalizowana jest bezpośrednio pod płucami).

Stopień III
Zajęcie węzłów chłonnych po obu stronach przepony. Śledziona jest w tym wypadku traktowana jako węzeł chłonny.

Stopień IV
Rozsiane zajęcie narządów pozalimfatycznych takich jak szpik kostny, wątroba czy płuca.


Leczenie

Leczenie chłoniaka w przebiegu HIV zależy od szeregu czynników takich jak:

• rodzaj chłoniaka,
• stopień zaawansowania chłoniaka,
• ogólny stan zdrowia pacjenta.

Chłoniaki wysokiego stopnia złośliwości postępują szybko i wymagają możliwie szybkiego leczenia. 

Leczenie chłoniaka w przebiegu HIV jest procedurą wysoce specjalistyczną, wymagającą ścisłej współpracy lekarza hematologa i lekarza chorób zakaźnych i wenerycznych.
Być może będziecie Państwo skierowani na leczenie do ośrodka, który specjalizuje się w leczeniu zarówno chorych na HIV jak i pacjentów hematoonkologicznych. Należy się jednak liczyć z koniecznością dojazdu do takiego ośrodka.

Po otrzymaniu wyników badań, lekarze przedstawią Państwu wybraną opcję leczenia.
Należy pamiętać, że chłoniaki nieziarnicze leczy się inaczej niż chłoniaki ziarnicze.

Leczenie chłoniaka ziarniczego

W przebiegu leczenia chłoniaka ziarniczego zazwyczaj stosuje się chemioterapię w skojarzeniu ze sterydami. Czasami stosuje się również radioterapię.

Niezależnie od leków ukierunkowanych na leczenie chłoniaka, lekarz prowadzący zaleci włączenie lub kontynuację leczenia ukierunkowanego na HIV, czyli terapię HAART. Jest to wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa, która wzmocni układ odpornościowy i zwiększy skuteczność leczenia przeciwnowotworowego.
Lekarz prowadzący może zmienić stosowany lek antyretrowirusowy jeśli nie współgra on z lekami podawanymi w ramach chemioterapii.

 

Chemioterapia

Chemioterapia polega na podawaniu pacjentowi leków przeciwnowotworowych (czyli cytostatyków), w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Dobór leków zależy od rodzaju chłoniaka oraz stadium zaawansowania choroby, a także od wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Zazwyczaj stosuje się kombinacje leków.
Na ogół stosuje się leczenie chłoniaków nieziarniczych według schematu R-CHOP. Jest to kombinacja cytostatyków takich jak: cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna i prednizolon (steryd) z rytuksymabem (przeciwciało monoklonalne).

Chłoniak Burkitta zazwyczaj leczy się według schematu CODOX-M/IVAC. W przebiegu leczenia stosowane są leki takie jak: cyklofosfamid, winkrystyna, doksorubicyna, metotreksat, ifosfamid, etopozyd, cytarabina.
W przebiegu leczenia chłoniaka ziarniczego na ogół stosuje się schemat ABVD, oparty na lekach takich jak : doksorubicyna (Adriamycyna), bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna.

Chemioterapię podaje się na ogół w kilku cyklach. W pojedynczym cyklu zazwyczaj pacjent przyjmuje leki przez kilka dni, po czym następuje 2-4-dniowa przerwa.
Jeśli po leczeniu wstępnym nastąpi nawrót choroby, dawka chemioterapii będzie kontynuowana.

Jednym z głównych skutków ubocznych stosowania chemioterapii jest obniżenie odporności na infekcje, ponieważ podawane leki powodują chwilowe obniżenie liczby białych krwinek wytwarzanych w szpiku kostnym. Wyjątkowo narażeni są pacjenci zakażeni HIV, dlatego ich stan zdrowia w trakcie leczenia jest wyjątkowo uważnie monitorowany.
Występuje również chwilowe obniżenie poziomu komórek CD4, których liczba rośnie ponownie po zakończeniu leczenia. Jeśli kontynuują Państwo terapię HAART, chemioterapia nie powinna wpływać na tłumienie infekcji HIV.

Zdarza się, że dawki chemioterapii trzeba zmniejszyć ze względu na drastyczny spadek liczby białych krwinek. W celu zwiększenia produkcji białych krwinek w szpiku kostnym otrzymacie Państwo podskórne zastrzyki G-CSF. W trakcie chemioterapii, oraz przez pewien czas po jej zakończeniu, być może będziecie Państwo przyjmować leczenie zapobiegające infekcjom, na które szczególnie narażeni są chorzy na chłoniaka zakażeni HIV. Jest to leczenie profilaktyczne.

Lekarz może zlecić przyjmowanie leków takich jak :
• Biseptol - antybiotyk zapobiegający zapaleniu płuc typu PCP,
• Flukonazol lub itrakonazol, leki przeciwgrzybiczne , aktywne wobec candida
• Azytromycyna lub inny antybiotyk o działaniu bakteriobójczym.

Lekarz prowadzący poinformuje Państwa, kiedy należy zaprzestać przyjmowania takich leków.

 

Terapia sterydowa

W przebiegu leczenia chłoniaków często łączy się chemioterapię z podawaniem sterydów. Ponadto sterydy mają również działanie przeciwwymiotne i korzystnie wpływają na samopoczucie.

 

Terapia przeciwciałami monoklonalnymi

Przeciwciała monoklonalne to leki, które rozpoznają specyficzne białka występujące na powierzchni komórek nowotworowych, “namierzają” je i wiążą się z nimi. Pobudzają one układ odpornościowy do niszczenia takich komórek.

Rytuksymab

Rytuksymab jest przykładem przeciwciała monoklonalnego powszechnie stosowanego w leczeniu chłoniaków. Podawany jest często w skojarzeniu z chemioterapią jako element schematu R-CHOP, ale nie we wszystkich rodzajach chłoniaka jest równie skuteczny. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie na obecność antygenu powierzchniowego CD20 w komórkach nowotworowych. Rytuksymab okaże się skuteczny, o ile badania potwierdzą obecność antygenów powierzchniowych CD20.

 

Radioterapia

Radioterapia polega na wykorzystaniu wysokich dawek promieniowania do niszczenia komórek nowotworowych, przy maksymalnym oszczędzaniu komórek prawidłowych. Może być używana do leczenia chłoniaków atakujących ośrodkowy układ nerwowy. Radioterapię można stosować w leczeniu chłoniaka umiejscowionego w mózgu (chłoniak OUN), samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. Niekiedy jest zlecana w celu złagodzenia niektórych objawów chorobowych jak np. bólu.

 

Wysokodawkowana chemioterapia wspomagana przeszczepieniem komórek macierzystych

Jest to metoda stosunkowo rzadko stosowana w przebiegu leczenia chłoniaka u pacjentów zakażonych HIV. Zalecana głównie w przypadku nawrotu choroby pomimo zastosowanego wcześniej leczenia. Polega na podawaniu wysokich dawek cytostatyków (chemioterapii), które niszczą komórki nowotworowe. Niestety zniszczeniu ulegają także komórki macierzyste w szpiku kostnym. Komórki macierzyste to komórki krwi we wczesnej fazie wzrostu. Z komórek macierzystych rozwijają się wszystkie dojrzałe komórki krwi.
Przed rozpoczęciem chemioterapii zostaną od Państwa pobrane komórki macierzyste, które będą przechowywane do momentu ukończenia chemioterapii. Wówczas będą Państwu przeszczepione (procedura przypominająca przetoczenie) krwi i po umiejscowieniu w szpiku kostnym wznowią produkcję nowych zdrowych komórek krwi.
Rozważając wybór takiej metody leczenia, lekarz prowadzący bierze pod uwagę wiek oraz ogólny stan zdrowia. Ma to istotne znaczenie, ponieważ wysokodawkowana terapia wspomagana przeszczepieniem komórek macierzystych niesie ze sobą ryzyko wystąpienia poważnych skutków ubocznych.


Badania kliniczne

Prace badawcze nad wprowadzeniem nowych metod leczenia chłoniaków trwają nieprzerwanie. Lekarz prowadzący może Państwu zaproponować przystąpienie do badań klinicznych, których celem jest porównanie nowatorskich metod leczenia z najlepszymi metodami standardowymi. Lekarz powinien wyjaśnić i przedyskutować z Państwem przebieg leczenia w ramach badania klinicznego i uzyskać od Państwa pisemną zgodę na włączenie do takiej procedury.
Na każdym etapie trwania badania klinicznego mają Państwo prawo zrezygnować z dalszego udziału. Lekarz zaproponuje wówczas włączenie najlepszego leczenia standardowego.

 

Stan emocjonalny

Niełatwo opanować emocje, kiedy lekarz informuje o rozpoznaniu chłoniaka. Jest to szczególnie trudne, jeśli już zmagacie się Państwo z zakażeniem HIV. Po usłyszeniu informacji o nowej chorobie będziecie Państwo musieli jeszcze raz przeżywać te emocje, które towarzyszyły pierwszej diagnozie.
W niektórych przypadkach pacjenci dowiadują się o tych dwóch zespołach chorobowych jednocześnie. Jest to szczególne trudne doświadczenie.
Każdy na swój sposób radzi sobie z emocjami towarzyszącymi chorobie. Niektórym pomaga szczera rozmowa z rodziną, z przyjacielem, lekarzem czy pielęgniarką. Inni wolą zwrócić się po pomoc i wsparcie do nieznajomych. Jeszcze inni ukrywają emocje.
Nie ma na to uniwersalnej recepty. Warto jednak pamiętać, że istnieją specjalne instytucje, do których można zwrócić się o pomoc w trudnych sytuacjach. Są to organizacje wspierające osoby z nowotworami.

 

Ostatnia aktualizacja: 12.2011 r.
Następna planowana aktualizacja: 2013 r.

® Macmillan Cancer Support [2010].
Niniejsza publikacja oparta jest na informacji opublikowanej na stronie www.macmillan.org.uk przez Macmillan Cancer Support, 89 Albert Embankment, London SE1 7UQ, United Kingdom. Macmillan nie ponosi odpowiedzialności za dokładność niniejszego tłumaczenia, ani za kontekst, w jakim treści te się ukazują. Pełną odpowiedzialność za tłumaczenie ponosi Instytut Hematologii i Transfuzjologii, ul. Indiry Gandhi 14, Warszawa, Polska.